Il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso è caratterizzato da una costellazione di sintomi che insorgono dopo l’esposizione a ripetute e prolungate situazioni traumatiche interpersonali vissute durante lo sviluppo e dovute a dipendenza forzata (abbandono o grave mancanza di cure e negligenza durante l’infanzia, abusi e/o violenze sessuali nell’infanzia, violenza domestica, ecc.) o a oggettiva restrizione della libertà (tortura, detenzione come prigioniero di guerra, tratta di esseri umani, ecc.).
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5-TR) non classifica il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso in modo indipendente, ma considera alcuni dei suoi sintomi come appartenenti alla categoria del Disturbo Post-Traumatico da Stress con caratteristiche dissociative.
Al contrario, il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso è ora considerato un disturbo distinto e clinicamente significativo nella classificazione ICD-11 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso presenta i sintomi del Disturbo Post-Traumatico da Stress (da consultare per maggiori informazioni), oltre ad altri che lo caratterizzano come entità separata.
Una delle caratteristiche chiave aggiuntive del Disturbo da Post-Traumatico da Stress Complesso, che lo distingue dal Disturbo Post-Traumatico da Stress, è l’esposizione ripetuta e prolungata a situazioni traumatiche interpersonali intense, piuttosto che, come di solito accade, l’esposizione a una singola situazione traumatica (non necessariamente interpersonale) o a più situazioni traumatiche isolate (anche di natura diversa), che tuttavia si verificano in lungo periodo di tempo e molto distanti tra loro.
L’esposizione ripetuta e prolungata a situazioni traumatiche interpersonali intense è quasi sempre collegata a eventi traumatici infantili.
L’esposizione ripetuta e prolungata a situazioni traumatiche interpersonali intense è quasi sempre collegata a eventi traumatici infantili.
A questo proposito, Cook, Alexandra, et al. (2005) hanno studiato approfonditamente le aree di compromissione nei bambini esposti a traumi complessi e hanno identificato i seguenti 7 domini principali e le conseguenze psicopatologiche a essi associati:
I. Attaccamento dei bambini ai genitori o alle figure di riferimento
Un attaccamento disorganizzato e traumatico ai genitori o alle figure di riferimento (genitori assenti, violenti, fortemente ambivalenti, ecc.) influisce negativamente sullo sviluppo delle capacità dei bambini, causa problemi nella gestione dei confini, alimenta sfiducia e sospetto, favorisce l’isolamento sociale e danneggia le relazioni interpersonali a causa di oggettive difficoltà nell’adattarsi agli stati emotivi degli altri (mancanza di empatia) e nel mantenere la giusta prospettiva. Gli autori sottolineano che questo tipo di attaccamento, nei bambini e poi negli adulti, si manifesta con sentimenti di abbandono, tradimento, fallimento, disperazione, colpa, rifiuto e ostilità;
II. Biologia
La compromissione di quest’area è evidenziata da difficoltà di comunicazione tra i due emisferi cerebrali, difficoltà del bambino a modulare le emozioni in risposta allo stress (con sentimenti di impotenza, confusione, ritiro, rabbia e incapacità di chiedere aiuto agli altri) e a tollerare lo stress, problemi nello sviluppo sensomotorio, nella coordinazione, nell’equilibrio, nel tono corporeo, scarsa sensibilità al dolore (analgesia), presenza di somatizzazioni e predisposizione alle malattie;
III. Regolazione degli affetti
I bambini, e in seguito gli adulti, sperimentano difficoltà nell’autoregolazione emotiva, nel distinguere, etichettare ed esprimere i sentimenti (sia i propri che quelli degli altri, a partire dall’età di trenta mesi), nel riconoscere e descrivere gli stati interni e nel comunicare desideri e bisogni. Queste difficoltà includono l’incapacità di auto-consolarsi, l’evitamento di situazioni emotivamente cariche e l’incapacità di affrontare in modo adattivo il disagio emotivo. Tali difficoltà, soprattutto nei casi di gravi abusi sessuali, sono associate a disfunzioni sessuali, a una maggiore predisposizione alla depressione maggiore, ai tentativi di suicidio e all’uso di sostanze;
IV. Dissociazione
La dissociazione è evidenziata da cambiamenti nella coscienza correlati al comportamento (difficoltà nel giudicare, pianificare e agire in modo organizzato e orientato agli obiettivi), mancanza di connessione tra ricordi e sentimenti dolorosi, scarsa consapevolezza delle emozioni e di sé, Amnesia, Depersonalizzazione e Derealizzazione e persino Identità Dissociative. Gli autori, sottolineano che, a causa della dissociazione, il bambino è a rischio di ulteriori vittimizzazioni, traumi, difficoltà di apprendimento e affettività e attaccamento disregolati;
V. Controllo comportamentale
L’eccessivo controllo (nell’igiene, nell’assunzione di cibo, ecc.) o il mancato controllo del comportamento (ad esempio, comportamento impulsivo, aggressivo e autodistruttivo, difficoltà a comprendere e seguire le regole, ecc.), il disturbo oppositivo provocatorio, l’uso e l’abuso di sostanze e altri disturbi comportamentali sono associati a traumi infantili complessi;
VI. Cognizione
Gli autori riportano i risultati di una revisione completa di studi sullo sviluppo cognitivo di bambini gravemente abusati e/o trascurati dai genitori. Sono stati riscontrati diversi gravi deficit nelle funzioni cognitive, in particolare l’incapacità di mantenere la curiosità, problemi e difficoltà nella regolazione dell’attenzione e delle funzioni esecutive, nell’elaborazione di nuove informazioni, nella concentrazione e nel completamento di compiti, nella perseveranza con gli oggetti, nella pianificazione e nella previsione, nella comprensione delle responsabilità, nell’apprendimento, nello sviluppo del linguaggio e nell’orientamento nel tempo e nello spazio.
VII. Concetto di sé
I bambini abusati o trascurati mostrano una mancanza di un senso di sé stabile e prevedibile, un debole senso di separazione, preoccupazioni per l’immagine corporea, bassa autostima e la percezione di non essere degni di essere amati dagli altri, odio per se stessi, vergogna e senso di colpa. Da adulti, questi bambini potrebbero sviluppare convinzioni idealizzate sugli altri, in particolare su coloro che mostrano comportamenti degradanti, offensivi e persino violenti, oppure, al contrario, potrebbero comportarsi in modo degradante, aggressivo e violento nei confronti degli altri.
Briere J. e Spinazzola J. (2005) descrivono sei gruppi di sintomi principali e sovrapposti per valutare le risposte psicologiche associate all’esposizione a fattori di stress traumatici precoci, multipli o prolungati: autodeterminazione compromessa, sintomi cognitivi, disturbi dell’umore, risposte di evitamento ipersviluppate, disagio somatoforme e stress post-traumatico.
D’Andrea W., Ford J., Stolbach B., Spinazzola J. e van der Kolk B. A. (2012) riassumono i risultati della ricerca scientifica sulla vittimizzazione, in particolare la prevalenza di una serie di sintomi psichiatrici correlati alla disregolazione affettiva e comportamentale, disturbi della coscienza e della cognizione, cambiamenti nell’attribuzione e nello schema e compromissione interpersonale.
Le aree di compromissione identificate nei bambini esposti a traumi complessi e le conseguenze psicopatologiche a esse associate hanno conseguenze significative e a lungo termine nella vita adulta, lasciando questi adulti con la sensazione di essere irrimediabilmente danneggiati e incapaci di formare relazioni emotive significative e durature basate sulla fiducia e sull’intimità.
Un trattamento psicoterapeutico appropriato per il disturbo da stress post-traumatico complesso prevede l’identificazione delle aree di compromissione negli adulti e la correlazione dei sintomi attuali con gli abusi e le gravi privazioni subite durante l’infanzia.
Queste esigenze terapeutiche distinguono e rendono il trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso più difficile e molto più lungo rispetto al Disturbo Post-Traumatico da Stress, che è più gestibile dal punto di vista terapeutico e prognostico.
L’intervento terapeutico nel Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso con la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale presenta aspetti che si sovrappongono in larga parte all’intervento terapeutico nel Disturbo Post-Traumatico da Stress (e a cui rimando per maggiori informazioni), anche se il primo tipo di intervento è molto più complesso e personalizzato.
Seguendo le linee guida enunciate da Cook, Alexandra, et al. (2005), lo psicoterapeuta che tratta il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso si preoccupa di intervenire su 6 componenti fondamentali del trauma complesso:
1. Sicurezza
Instaurare e rafforzare la sicurezza del paziente rispetto al suo ambiente interno (i pensieri, le immagini mentali e il dialogo interiore), intermedio (il corpo e le sue sensazioni) ed esterno (le azioni e interazioni con la realtà circostante);
2. Autoregolazione
Migliorare la capacità di modulare l’iper- o l’ipo-eccitabilità fisiologica e ripristinare l’equilibrio attraverso il progressivo rafforzamento dell’autoregolazione emotiva e affettiva del paziente in relazione all’ambiente interno (in particolare, agli stati dissociativi di coscienza), all’ambiente intermedio e all’ambiente esterno;
3. Elaborazione autoriflessiva delle informazioni
Promuovere l’efficace coinvolgimento delle abilità cognitive, in particolare dei processi attentivi e delle funzioni esecutive (come la pianificazione di comportamenti orientati a obiettivi, il loro controllo principalmente attraverso processi inibitori, l’uso efficace della memoria di lavoro, l’adattamento di comportamenti e cognizioni a contesti mutevoli, ecc.), nella costruzione di narrazioni di sé e nella valutazione delle esperienze passate e presenti in relazione alla pianificazione di scelte e azioni future;
4. Integrazione delle esperienze traumatiche
Ricostruire una visione integrativa e non debilitante delle esperienze traumatiche nel presente, creando le condizioni per un’esistenza appagante nel futuro attraverso l’uso di strategie terapeutiche appropriate, affrontando e rielaborando la violenza e i traumi del passato, la perdita e i sentimenti di fallimento, vergogna e colpa, insegnando al paziente come gestire i sintomi e come affrontare in modo funzionale e adattivo le varie difficoltà concentrando l’attenzione sul presente;
5. Coinvolgimento relazionale
I modelli di attaccamento genitoriale disfunzionali, in particolare l’attaccamento disorganizzato, accompagnati da maltrattamenti, violenza, abusi e negligenza prolungata, sono considerati tra le principali cause di potenziale vulnerabilità al Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso. Un compito fondamentale dello psicoterapeuta, durante tutto il processo terapeutico, è quello di consentire al paziente di riparare, ripristinare o creare modelli di attaccamento efficaci (tipici di un attaccamento genitoriale ‘riuscito’) e di implementare questi modelli nelle relazioni interpersonali attuali, inclusa l’alleanza terapeutica. Per raggiungere questo risultato, lo psicoterapeuta adotta un atteggiamento collaborativo, premuroso, attento, fiducioso e assertivo, caratterizzato da reciprocità, empatia e intimità emotiva, entro i confini e i limiti chiari definiti dall’ambiente terapeutico, ambiente che costituisce un ‘contenitore sicuro’ all’interno del quale il paziente può sperimentare nuove e sane possibilità relazionali;
6. Potenziamento dell’affetto positivo
La tendenza a provare emozioni positive in risposta agli eventi della vita è un prerequisito per una buona salute mentale. Lo psicoterapeuta cerca di stimolare il paziente a sviluppare creatività personale, immaginazione, una visione positiva del futuro, competenza, un atteggiamento mentale orientato al successo e la capacità di apprezzare le sfumature piacevoli della vita. Questo riduce lo stress, migliora l’autostima, il valore personale e favorisce un’immagine positiva di sé.
Questo lungo, complesso e articolato percorso psicoterapeutico, spesso reso difficoltoso dall’impatto di gravi sintomi fisiologici (spesso causati da altri disturbi mentali associati al Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso), può essere facilitato e supportato dalla somministrazione di specifici farmaci psicotropi, che il medico (psichiatra o neurologo) ritiene opportuno prescrivere.
Nota: ‘Le informazioni contenute in queste pagine hanno solo scopo informativo e non sostituiscono il parere o la diagnosi di uno psicologo/psicoterapeuta o di un medico professionista’.
Principali fonti di riferimento bibliografico e informazioni aggiuntive:
Cook, Alexandra, et al. ‘Complex trauma.’ Psychiatric annals 35.5 (2005): 390-398.
Briere J. & Spinazzola J. Phenomenology and psychological assessment of complex posttraumatic states. J Trauma Stress. 2005 Oct;18(5):401-12. doi: 10.1002/jts.20048. PMID: 16281238
D’Andrea W., Ford J., Stolbach B., Spinazzola J. & van der Kolk B.A. Understanding interpersonal trauma in children: why we need a developmentally appropriate trauma diagnosis. Am J Orthopsychiatry. 2012 Apr;82(2):187-200. doi: 10.1111/j.1939-0025.2012.01154.x. PMID: 22506521
American Psychiatric Association(2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). Washington, DC: APA Publishing.
Nota: Le citazioni e le descrizioni dei quadri clinici presenti in questo testo sono rielaborazioni e traduzioni dall’originale inglese a cura dell’autore.
Per l’edizione ufficiale italiana, si veda: American Psychiatric Association (2023). DSM-5-TR. Milano: Raffaello Cortina Editore.
