Lo scopo di questo articolo e dei due articoli che seguono (Parte seconda e Parte terza) è quello di presentare una revisione storica generale dei principali modelli comportamentali, cognitivi e cognitivo-comportamentali che hanno assunto la massima importanza nello sviluppo di teorie e pratiche terapeutiche per la depressione.
Un modello scientifico è un modo di studiare un fenomeno attraverso un insieme di teorie che mirano a spiegare il fenomeno (o alcuni aspetti di esso) e a fare previsioni su quel fenomeno (o su quegli aspetti).
I modelli comportamentali della depressione presuppongono che le cause della depressione e della sofferenza emotiva a essa associata debbano essere attribuite a determinate caratteristiche dell’ambiente in cui vive la persona depressa e ai comportamenti della persona depressa in tale ambiente (concettualizzazione psicologica dell’approccio comportamentale).
I principali modelli comportamentali della depressione storicamente più noti sono quelli di Ferster, Lewinsohn, Rehm e Lazarus.
Secondo Ferster, il comportamento depressivo inizia e si mantiene dopo che si è verificato il seguente processo:
1) una diminuzione dei rinforzi positivi, ovvero ricompense, gratificazioni, lodi, ecc., offerti dall’ambiente alla persona per i suoi comportamenti (un rinforzo di un comportamento è definito come qualsiasi cosa che aumenti la frequenza con cui quel comportamento si verifica. La mancanza di rinforzo può promuovere l’estinzione del comportamento emesso o favorire l’emissione di comportamenti diversi);
2) questa condizione determina un aumento della frequenza dei comportamenti di fuga o di evitamento (i comportamenti diversi sopra menzionati) di fronte a stimoli o situazioni considerati frustranti o nocivi;
3) entrambe le condizioni definite nei punti precedenti sono determinate o favorite dalla mancanza, nel repertorio comportamentale della persona, di efficaci capacità nel froteggiare stimoli frustranti o nocivi.
Ferster attribuiva grande importanza alla descrizione oggettiva dei comportamenti tipici della persona depressa, sia evidenziando i distretti muscolari coinvolti e il tipo di azione compiuta, sia sottolineando le diverse funzioni sottostanti allo stesso comportamento.
All’interno di diversi contesti di riferimento, i tipici disturbi di una persona depressa, pur rimanendo simili tra loro per quanto riguarda i distretti muscolari coinvolti e il tipo di azione svolta, possono tuttavia svolgere funzioni molto diverse (richiesta di vicinanza, evitamento, tentativo di contenere una stimolazione frustrante o nociva, ecc.) e, quindi, generare tipi di rinforzo dall’ambiente molto diversi.
Secondo Ferster, i comportamenti di una persona depressa, pur non differendo da quelli di una persona non depressa (anche loro si lamentano, si stancano, piangono, ecc.), sono molto più frequenti.
Attraverso un esame attento è possibile identificare quando, dove, con chi e in che modo si verificano automaticamente le risposte depressive, svelando così le cause e gli effetti che determinano i comportamenti depressivi osservati.
L’elevata frequenza di questi comportamenti (lamentele, richieste di aiuto, ecc.) non è in grado di estinguere lo stimolo frustrante o nocivo (cioè ciò che fa soffrire la persona depressa), ma lo evita solo parzialmente e, pertanto, attraverso la loro emissione non si ottengono reali benefici nel medio e lungo termine.
Ferster era convinto che tali modelli comportamentali avessero avuto successo in passato e fossero stati rafforzati dall’ambiente; tuttavia, la loro continua emissione è considerata ‘superstiziosa’, in quanto non funzionale ed essenziale nel contesto attuale.
Inoltre, l’eccessiva frequenza di stimoli, eventi e situazioni ambientali segnalati come frustranti (o percepiti come tali) e la contemporanea mancanza di comportamenti adattivi volti a porvi fine o correggerli, favorisce la persistenza di modelli comportamentali depressivi.
Da questa prospettiva, si può ritenere che la persona depressa sia specializzata in un’attività sterile e indiretta di fuga ed evitamento.
L’assenza o la riduzione di comportamenti attivi volti a fronteggiare situazioni che la persona depressa cerca di evitare può essere determinata dall’assenza di rinforzi ambientali contigenti (cioè dall’assenza di rinforzi che l’ambiente avrebbe dovuto fornire, in modo appropriato e immediato, ogniqualvolta il soggetto avesse manifestato un comportamento appropriato) o dalla loro presenza disfunzionale (inadeguata) o incoerente (cioè senza un’esatta corrispondenza tra il comportamento emesso e la somministrazione del rinforzo).
Le numerose e ripetute esperienze di mancanza di rinforzi ambientali contingenti e le modalità di percezione e memorizzazione altamente selettive della persona depressa (che sottovaluta le proprie capacità, le proprie caratteristiche fisiche e, allo stesso tempo, sopravvaluta le proprie azioni sbagliate e interpreta in senso sfavorevole il comportamento degli altri nei suoi confronti) favoriscono il mantenimento di una passività comportamentale che costituisce il presupposto per un’ulteriore riduzione della quantità di rinforzi, e così via.
In conclusione, secondo Ferster, le condizioni dell’ambiente esterno giocano un ruolo decisivo: le attività della persona depressa sono legate soprattutto alle conseguenze prodotte nell’ambiente e da esso traggono il loro significato.
Secondo Lewinsohn la depressione consiste in una caratteristica alterazione di una serie di moduli comportamentali ed egli elaborò le seguenti ipotesi:
1) la riduzione di Rinforzi Contingenti Positivi (RCP) – premi, lodi, gratificazioni ambientali conseguenti al comportamento emesso da una persona – costituisce la causa del mantenimento della sindrome comportamentale depressiva;
2) La presenza, prima dello stato depressivo, di un basso livello di capacità comunicative e di abilità sociali (competenze nelle relazioni interpersonali), rafforza ulteriormente lo stato depressivo, impedendo alla persona depressa di ricevere RCP dall’ambiente sociale e limitando ulteriormente la presenza di comportamenti attivi. In questo modo, la persona depressa si trova in una costante mancanza di RCP;
3) la persona depressa focalizza la sua attenzione (distraendola dai comportamenti socialmente adeguati) su una serie di sintomi somatici: insonnia, mancanza di energia, diminuzione del desiderio sessuale (maschile e femminile), inappetenza, dolori, ecc.;
4) lo stato emotivo malinconico contribuisce ad un’ulteriore riduzione del comportamento sociale della persona depressa;
5) la persona depressa sperimenta una perdita di autostima come persona capace di affrontare adeguatamente l’ambiente sociale e di ottenere la soddisfazione dei propri bisogni. Il fattore determinante di questa esperienza è la scarsa quantità e qualità degli RCP.
Questi cinque aspetti interagiranno tra loro peggiorando la condizione della persona depressa, che sperimenterà una continua perdita del ‘controllo interno’ nell’efficacia e nell’efficienza personale e un aumento del ‘controllo esterno’ (ambientale), che coincide con un’assenza o una ridotta presenza di RCP.
Lewinsohn e altri ricercatori hanno elaborato uno strumento operativo, la ‘lista degli eventi piacevoli’, che consiste in un questionario che la persona depressa deve compilare e dalla cui analisi è possibile determinare il grado di depressione e individuare quelle attività/eventi potenzialmente piacevoli utili al suo trattamento.
Questa analisi consente di strutturare un intervento terapeutico concreto volto a creare o permettere alla persona depressa di recuperare le condizioni per soddisfare i bisogni e le richieste evidenziati nel questionario.
In conclusione, secondo Lewinsohn, l’insorgenza della depressione è legata, da un lato, alla possibilità che un comportamento attivo non produca un risultato soddisfacente per il soggetto e, dall’altro, al raggiungimento di un risultato soddisfacente indipendentemente dal comportamento emesso dal soggetto.
Entrambe queste situazioni pongono la persona in uno stato di costante mancanza di RCP, con conseguente riduzione del comportamento attivo e continua perdita di autostima.
Secondo Rehm, la genesi e il mantenimento della depressione vanno ricercati nella disfunzione dei tre processi fondamentali che costituiscono l’Auto-Controllo (Self-Control):
- Auto-Monitoraggio (Self-Monitoring);
- Auto-Valutazione (Self-Evaluation);
- Auto-Rinforzo (Self-Reinforcement).
Secondo Rehm, la persona depressa:
1) presta un’attenzione eccessiva e selettiva (Auto-Monitoraggio) agli aspetti negativi e a breve termine del proprio comportamento;
2) ha una rigidità nei criteri di valutazione (Auto-Valutazione), attribuendo il merito dei successi personali a fattori ambientali e, viceversa, si considera sempre l’unico responsabile dei propri fallimenti;
3) dipende sempre da fattori esterni per ricevere rinforzi al suo comportamento, mentre è scarsa (o assente) la presenza di autorinforzi (Auto-Rinforzo) ed è evidente la presenza di autopunizioni.
Nel modello di Rehm, la passività e la dipendenza caratteristiche della depressione sono viste come un fallimento nell’efficacia dell’autocontrollo correlato alla mancanza o all’assenza di rinforzi esterni (ambientali).
In conclusione, Rehm ritiene che la persona depressa non sia capace di mantenere risposte attive in assenza di rinforzi esterni contingenti, mentre la persona ‘sana’, nelle stesse condizioni, è in grado di utilizzare capacità di autocontrollo e di ricevere rinforzi futuri (che sono attesi con la massima certezza, grazie all’autostima che deriva dalla capacità di autocontrollo).
Applicando il suo modello di terapia multimodale alla depressione, Lazarus ritiene che il comportamento depressivo sia determinato dalla riduzione o dalla perdita di molteplici rinforzi positivi, una condizione che inibisce la produzione di comportamenti sociali adattivi.
La depressione viene poi mantenuta dal rinforzo sociale fornito (sotto forma di attenzione, consiglio, compassione, ecc.) per il ruolo di ‘depresso e sofferente’ assunto dal soggetto depresso.
Tutti i principali modelli comportamentali della depressione presi in esame attribuiscono un’importanza fondamentale nella genesi e nel mantenimento dello stato depressivo alla ridotta quantità di rinforzo positivo fornito dall’ambiente alla persona depressa, condizione che è probabilmente causata dalla sua scarsa capacità di interazione e competenza sociale che precede l’esordio dell’episodio depressivo.
Una scarsa interazione e competenza sociale è spesso associata all’Ansia Sociale (ma anche al Disturbo Evitante di Personalità e ai Disturbi dello Spettro Autistico), che si verifica quando una persona non è in grado di adattarsi (come vorrebbe o dovrebbe) al contesto sociale in cui vive, oppure si sottomette al comportamento degli altri (comportamento passivo) o li attacca ingiustamente (comportamento aggressivo, tipico anche del Disturbo Antisociale di Personalità) o fa entrambe le cose (Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità), quando non è in grado di esprimere sentimenti positivi e/o negativi o di avanzare richieste e conversare in modo piacevole.
Il risultato di questa incapacità è una frustrazione costante e umiliazione emotiva da cui scaturiscono ansia e paura degli altri (o, talvolta, quando predomina la componente aggressiva, rabbia e risentimento), ritiro ambientale (o scontro ambientale), depressione (tre ipotesi che sono state avanzate anche per giustificare l’ansia sociale spesso associata alla depressione) e, in alcuni casi, induzione o incremento dell’uso di sostanze nocive per la salute (Relazione tra uso di sostanze tossiche, ansia, attacchi di panico e depressione).
Nel trattamento cognitivo-comportamentale della depressione, i modelli comportamentali sono supportati dal modello cognitivo classico e dall’approccio sistemico-processuale [I Modelli di depressione (Parte seconda)] da un lato e da un approccio cognitivo-comportamentale integrato [I Modelli di depressione (Parte terza)] dall’altro.
Principali fonti di riferimento bibliografico e informazioni aggiuntive:
Terapia del comportamento: giornale italiano di scienza e terapia del comportamento, il meglio della terapia del comportamento italiana e internazionale. N° 13 (Genn. – Marzo 1987).
